O câncer de próstata é o câncer mais comum encontrado nos homens, quando excluídos os cânceres de pele não melanoma, com uma estimativa de 65.840 novos casos em 2020 no Brasil. Estima-se também que um em cada seis homens desenvolverão câncer de próstata durante a sua vida.

Mas, o que é a próstata?

A próstata é uma pequena glândula que é parte do sistema reprodutivo masculino, tendo aproximadamente o tamanho de uma noz, ficando logo abaixo da bexiga e anterior ao reto. A próstata produz parte do fluído que compõe o sêmen.

Quais médicos tratam o câncer de próstata?


Dependendo das características do paciente e do tumor, diferentes especialistas médicos podem fazer parte da equipe de tratamento, incluindo:

  • Urologista: cirurgiões especialistas no tratamento de doenças do sistema urinário e do sistema reprodutor masculino
  • Rádio-oncologista ou Radioterapeuta: médico que trata do câncer utilizando radioterapia
  • Oncologista clínico: médico que trata do câncer com remédios como quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia.

Outros especialistas poderão participar do time de tratamento, incluindo enfermeiras, psicólogos, assistentes sociais, especialistas em nutrição,
especialistas em reabilitação, e outros profissionais da saúde.

 

Decisão do Tratamento


A escolha do tratamento para o câncer de próstata depende de uma série de variáveis, e é importante discutir com os médicos os objetivos e efeitos colaterais possíveis. São coisas importantes para serem consideradas:

  • Idade do paciente e expectativa de vida
  • Outras doenças que o paciente possua
  • O estágio e grau do tumor
  • A chance de cura ou qual benefício o tratamento trará
  • Expectativas do paciente

Idealmente, para a decisão do tratamento é importante consultar o urologista, o rádio-oncologista e o oncologista clínico para conhecer as opções possíveis para o seu caso.

 

Opções de Tratamento


Existem várias opções de tratamento para o câncer de próstata, e muitas vezes é necessária a associação de modalidades terapêuticas para um melhor resultado.

  • Cirurgia
    A cirurgia é uma das modalidades de tratamento do câncer de próstata. A papel do urologista é de suma relevância, indo desde estabelecer a hipótese de câncer através da história e exame físico do paciente, da realização de biópsias, passando pela ressecção da próstata em si.
    A cirurgia para retirada da próstata chama-se prostatectomia, podendo ser realizada de maneira aberta convencional, ou através de videolaparoscopia, ou ainda por via laparoscópica robô-assistida.

Cirurgia Laparoscópica Assistida por Robô

 

  • Radioterapia
    • Teleterapia: É a técnica mais utilizada de radioterapia, envovendo o uso de radiação (geralmente raios-X) de maneira focada, para matar as células tumorais, em um aparelho chamado Acelerador Linear. O tecido sadio circunjacente pode ser afetado também, porém as células normais possuem maior capacidade de se curar dos efeitos da radiação do que o tumor. Novas tecnologias em radioterapia, como o IMRT e o VMAT, também permitem a diminuição da dose de radiação nos órgãos em torno da próstata. Tradicionalmente o tratamento com finalidade curativa dura cerca de 35-40 sessões, mas a depender das características do tumor, dos sintomas urinários e comorbidades do paciente, e também da escolha do doente, pode-se realizar o tratamento em cerca de 20 sessões (hipofracionamento) ou 5- 6 sessões (ultrahipofracionamento). Naqueles pacientes já operados, e cuja doença voltou, a radioterapia pode ser utilizada como um tratamento de resgate com finalidade curativa. A radioterapia pode ainda ser empregada na paliação de pacientes com metástases, ou no tratamento ablativo de oligometástases (até 5 metástases).
    • Braquiterapia: Envolve o uso de radiação através de fontes radioativas que são empregadas para tratar diretamente a próstata, através de implantes temporários ou definitivos.
      Pode ser utilizada como terapia única ou ainda como uma maneira a dar mais dose de radiação após a teleterapia, dependendo do estágio do tumor, características da próstata e sintomas do paciente.

 

 Acelerador Linear- Aparelho de Teleterapia

 

  • Tratamentos Medicamentosos
    • Enquanto a cirurgia e a radioterapia focam diretamente em tratar o tumor, a terapia medicamentosa geralmente é recomendada para melhorar as taxas  de cura, sendo geralmente o oncologista clínico responsável por avaliar e determinar quais medicações podem ajudar mais. Existem duas categorias principais:
      • A Hormonioterapia, ou Deprivação Androgênica, ou Bloqueio Androgênico, ou ainda Terapia de Deprivação Hormonal, consiste em diminuir os níveis  sanguíneos do hormônio masculino, a testosterona, ou bloquear os receptores de testosterona nas células, ou ainda bloquear a produção de  andrógenos intracelulares. Pode ser utilizada conjuntamente com a radioterapia em alguns casos, ou para combater a doença metastática.
      • A Quimioterapia tem a habilidade de destruir células tumorais por diferentes métodos, podendo algumas vezes ser necessária a combinação de uma ou mais drogas. Geralmente é utilizada em casos metastáticos.

 

Etapas para a realização da radioterapia

Uma vez que já houve indicação da radioterapia para o paciente com câncer de próstata pelo médico rádio-oncologista, existem passos a serem realizados antes do início efetivo do tratamento, o que pode muitas vezes levar cerca de uma ou duas semanas, a depender da complexidade do que necessita ser realizado. Sabe-se que há ansiedade do paciente para o início rápido do tratamento do câncer, mas para haver boas chances de cura os procedimentos precisam ser bem feitos, sendo preparo semelhante realizado nos melhores centros oncológicos do mundo.

- Exames→ não é raro que o médico rádio-oncologista necessite de mais exames, tais como ressonância magnética, PET, dentre outros, para a correta definição do local a ser tratado, e também para melhor visualização de estruturas muito sensíveis a radiação.

- Tomografia de Simulação→ para a realização do planejamento do tratamento é necessária a realização de uma tomografia no próprio serviço de radioterapia onde o doente será tratado. A fim de imobilizar o paciente e reproduzir o posicionamento no dia-a-dia de tratamento, poderão ser utilizados apoios para os pés, para os joelhos, ou realizada a confecção de um tipo de colchão que se amolda ao formato do corpo do paciente (VacFix ou Alpha-Craddle). Após a realização do exame, o paciente é dispensado para ir para casa e aguardar a convocação para o tratamento.

- Planejamento do Tratamento→ é uma etapa que é feita sem o paciente estar presente. As imagens adquiridas na tomografia de simulação são transferidas para um sistema computadorizado, e nele o médico rádio-oncologista definirá as regiões a serem tratadas e as regiões que não podem receber doses elevadas de radiação. Uma vez feito isto, os dosimetristas e físicos médicos elaboram um plano de como o Acelerador Linear (máquina de radioterapia) se comportará para alcançar os objetivos estabelecidos pelo médico. Estando pronto o plano, ele é revisto pelo rádio-
oncologista, que aprova o plano ou sugere novas modificações, até a aprovação final.

- Controle de Qualidade→ nesta etapa é verificado se o que foi planejado do sistema computadorizado pode ser realizado de maneira igual na
máquina de radioterapia.

- Tratamento→ o paciente então é convocado e inicia o tratamento no Acelerador Linear. A administração da radiação é realizada pelo técnico/ tecnólogo em radioterapia, com cada sessão de radioterapia durando entre 10 e 30 minutos. Existem vários esquemas de tratamento que podem ser realizados, a ser definido pelo rádio-oncologista conforme o caso. Durante o tratamento o paciente deve passar semanalmente em consulta com o médico rádio-oncologista, e muitas vezes com outros membros da equipe multiprofissional.

 

Efeitos Colaterais da Radioterapia

Os efeitos colaterais dependem da região sendo tratada, da dose de radiação utilizada e da sensibilidade individual do paciente à radiação. O efeitos podem ser divididos entre agudos e crônicos. Os agudos, quando aparecem, costumam ocorrer por volta da segunda ou terceira semana de tratamento, podendo persistir por até 2 meses após o término da radioterapia. O crônicos aparecem meses ou anos após o término da radioterapia. No tratamento do câncer de próstata, vale a pena citar:

  • Irritação da bexiga com aumento da vontade de urinar
  • Irritação da uretra e inchaço da próstata, vendo a ardor ao urinar
  • Irritação do intestino, com cólicas, pressão no reto ou diarreia
  • Fadiga, na qual você se sente cansado grande parte do tempo 
  • Pode haver perda de pêlos na região púbica, que pode ser permanente ou temporária
  • Os pacientes podem experimentar dificuldade de atingir ereção a longo prazo
  • Sangramento é um efeito que pode acontecer meses/ anos após a radioterapia, podendo ocorrer junto com as fezes ou junto com a urina

Se experimentar efeitos colaterais durante o tratamento ou após, não deixe de avisar o médico rádio-oncologista, pois podem existir medicamentos e/ou procedimentos que podem resolver ou mitigar os sintomas.

Referências:
https://www.inca.gov.br/
https://www.rtanswers.org/

 

 

Os tumores malignos mais comuns na coluna vertebral são as metástases, que são lesões provenientes de um câncer distante que migrou para a coluna através do sangue. Considerando todos pacientes com os mais diversos tipos de câncer, cerca de 5 a 10% desenvolvem metástases em coluna. Desses, apenas 10% apresentam sintomas.

Os tumores primários que mais frequentemente geram metástases na coluna são o câncer de próstata, o câncer de mama e e o câncer de pulmão. Isto ocorre devido à drenagem sanguínea venosa através do Plexo de Batson, que constitui uma rede de veias sem válvulas que conecta vasos pélvicos profundos e as veias torácicas (drenando parte inferior da bexiga, as mamas e a próstata) aos plexos venosos vertebrais internos.

 

Imagem do plexo venoso de Batson.

 

 Sintomas mais comuns de metástases na coluna:

  • Assintomático (ausência de sintomas);
  • Dor local;
  • Sintomas radiculares (dor que irradia para braços ou pernas);
  • Alterações neurológicas (formigamento, alteração sensitiva ou fraqueza muscular);
  • Instabilidade mecânica da coluna;
  • Deformidade da coluna.

A avaliação clínica de tumores metastáticos em coluna inclui todo um time multidisciplinar constituído por oncologista clínico, rádio-oncologista (radioterapeuta) e pelo médico especialista em coluna. Realiza-se análise do histórico do paciente e exame físico. Após isso, solicitam-se exames de imagem, exames laboratoriais e biópsia (quando indicada).

A modalidade de tratamento a ser empregada depende dos sintomas apresentados, da região acometida, do estado de desempenho do paciente e do tipo de tumor.

 

Tratamento

 Pacientes com metástases na coluna possuem uma doença sistêmica, ou seja, teoricamente há outras células tumorais circulando pelo corpo. Dessa forma, é fundamental que seja realizado tratamento sistêmico, com uso de drogas (quimioterapia, imunoterapia, anticorpos monoclonais, bisfosfonatos, hormonioterapia e radionuclídeos) que possam agir em todo organismo.

tratamento local da lesão metastática pode e deve ser realizado em algumas situações, após conversa multidisciplinar (profissionais de diferentes especialidades) e individualização do caso do paciente.

As principais razões para tratamento local de metástases na coluna são:

  • Dor;
  • Compressão medular/ radicular;
  • Oligometástases presumidas;
  • Consolidação da resposta ao tratamento sistêmico;
  • Risco de fraturas;
  • Efeito abscopal (estimulação e aumento da resposta imune por meio de técnicas ablativas).
Exemplo de metástase na coluna provocando compressão medular

 

Modalidades de Tratamento

Radioterapia

Radioterapia é tratamento no qual são utilizadas radiações ionizantes (Raios X, Raios Gama, Prótons, Elétrons) direcionadas à vertebra, a fim de promover morte tumoral. O tratamento é fracionado entre uma a 20 sessões. Para tumores de coluna, a técnica mais utilizada é a teleterapia. Nela, são utilizados feixes de radiação a partir de uma fonte radioativa externa ao paciente. Teleterapia pode ser empregada isoladamente ou após a cirurgia, sendo de suma importância discussão multidisciplinar no processo decisório terapêutico destes pacientes.

Diversas tecnologias podem ser empregadas:

  • Radioterapia convencional 2D: a radioterapia 2D é técnica mais antiga, na qual o planejamento do tratamento é realizado através de imagens biplanares, como radiografias ou portais, baseado nas estruturas ósseas. Nesta técnica não é possível estimar com acurácia a distribuição de dose nos tecidos, nem saber a quantidade de radiação que os tecidos normais estão absorvendo.
  • Radioterapia formatada (ou conformada) tridimensional (RT3D): nessa técnica, é realizada tomografia computadorizada especial do paciente com reconstrução tridimensional em sistema de computador. Nesse sistema, o médico rádio-oncologista define as regiões a serem tratadas e as regiões corporais a serem protegidas. Após definição dos feixes de radiação, pode-se avaliar de maneira adequada como está distribuída dose de radiação. 
  • Radioterapia por modulação do feixe (IMRT): consiste no aperfeiçoamento da técnica tridimensional, na qual cada feixe de radiação é dividido em subcampos menores, e cada um deles é modulado de maneira diferente, deixando passar mais ou menos radiação, através de cálculos realizados pelo computador.
  • Radioterapia por arcoterapia volumétrica modulada (VMAT): técnica na qual a radiação é administrada enquanto o aparelho de radioterapia gira em torno do paciente, ao mesmo tempo em que deixa passar mais ou menos radiação, alcançando resultados semelhantes ao IMRT sendo, porém, realizado de uma maneira mais rápida.
  • Radioterapia guiada por Imagem (IGRT): diferente da RT3D, da IMRT e da VMAT, que são maneiras de se distribuir a dose de radiação, a IGRT é uma técnica que assegura que o posicionamento do paciente é exatamente o mesmo da tomografia de pré-simulação. A vantagem dessa técnica é permitir maior certeza que a dose de radiação planejada está sendo administrada no local ideal. Desta maneira, o médico rádio-oncologista pode diminuir as margens de incerteza ao redor do alvo, levando a menor irradiação de tecidos sadios, com menor chance de toxicidade decorrente do tratamento.

combinação das técnicas  mais modernas de radioterapia como RT3D/ IMRT/ VMAT com IGRT permite que altas doses de radiação sejam administradas em poucas sessões de radioterapia. Essa técnica se denomina Radioterapia Estereotática Ablativa (Stereotactic Ablative Radiotherapy- SAbR) ou Radioterapia Estereotática Corpórea (Stereotactic Body Radiation Therapy- SBRT), que oferece altas taxas de controle da doença tratada.

Distribuição de dose de radiação em vértebra acometida por metástase

 

Vertebroplastia / Cifoplastia Percutânea

São procedimentos minimamente invasivos para injeção de cimento cirúrgico no interior da vértebra fraturada. Ambos são guiados por fluoroscopia (filme de RX) ou tomografia computadorizada. A diferença entre eles é que na cifoplastia são insulflados pequenos balões no interior do corpo vertebral, a fim de restaurar altura vertebral. Outra vantagem da cifoplastia é a possibilidade de injeção de cimento cirúrgico sob menor pressão na cavidade previamente criada pelo balão, minimizando risco de extravasamento indesejado de cimento.

Injeção percutânea de cimento ósseo na coluna (vertebroplastia / cifoplastia)

 

Cirurgia

Diversos tipos de cirurgia podem ser realizadas em metástases na coluna, a depender de cada caso específico. As técnicas mais utilizadas são laminectomia (muito utilizada para descompressão da medula), ressecção/ descompressão circunferencial e até mesmo vertebrectomia (retirada da vértebra acometida). Além disso, quando há instabilidade mecânica, associa-se artrodese (fusão) da coluna, com finalidade de promover estabilidade. Nessa situação, utilizam-se parafusos metálicos ligados por hastes longitudinais. Muitas vezes também, para melhor controle local após a cirurgia, pode ser necessária a adição de radioterapia. 


Laminectomia (retirada da lâmina) lombar.

 


Parafusos pediculares.