Primeiro Dia- 15/02/18- Head and Neck Cancers Symposium

 

No primeiro dia, infelizmente por problemas técnicos não conseguimos realizar vídeos, vamos ver se conseguimos corrigir isto para amanhã.

A maioria dos participantes deste simpósio era de rádio-oncologistas, e apenas 2% do público constituído por brasileiros (até onde contei éramos 3 pessoas).

 

 

 

Sessão Geral I- Tumores de Cavidade Oral

 

 

Nesta sessão tivemos três ótimas apresentações, sendo a primeira apresentada pela Dra. Jolie Ringash, do Hospital Princess Margaret, dissertando sobre como uma melhor radioterapia e terapias de suporte podem impactar a qualidade de vida dos pacientes.

A segunda apresentação foi feira pelo Dr. P. Daniel Knott, da University of California San Francisco, palestrando sobre diversas técnicas para reconstrução facial após exérese de tumores, e diversos retalhos que desenvolveu.

A terceira apresentação foi feita pelo brasileiro Professor Adjunto Associado do MD Anderson Cancer Center, o Dr. William N. William, dissertando sobre os estudos pré-clínicos que vem desenvolvendo sobre tratamentos pré-operatórios e de quimioprevenção em tumores de cabeça e pescoço.

 

Keynote I- Imunoterapia em Câncer de Cabeça e Pescoço

 

Apresentação extensa da Dr. Julie E. Bauman, da Universidade do Arizona a respeito do ciclo imune tumoral e do desenvolvimento de novas drogas para agir em cada fase deste ciclo.

 

 

Plenária

 

Um total de 7 ensaios foram apresentados.

 

Estudo CONDOR

 

Estudo Fase II multicêntrico a respeito do uso de imunoterapia com Durvalumab+ Tremelimumab vs Durvalumab vs Tremelimumab em segunda linha de tratamento, em pacientes possuidores de tumores de cabeça e pescoço com baixa expressão de PD-L1.

 

 

Monoterapia com Durvalumab demonstrou uma taxa de resposta de 9,2%. A combinação de Durvalumab+ Tremelimumab resultou em uma taxa de resposta objetiva de 7,8% (IC 95%: 3,78- 13,79%).

 

Estudo RTOG 3504

 

Estudo que avaliou a segurança de se utilizar nivolumab com rádio-quimioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço de células escamosas avançados.

 

 

Não ocorreram toxicidades limitantes em nenhum braço do estudo, sem prejuízo na administração da radioterapia. A maioria dos pacientes conseguiu receber cisplatina em doses maiores ou iguais a 200 mg/m2.

 

Deleções Somáticas Internas em Genes de Supressão Tumoral podem predizer a resposta a Anti-PD1/L1 em Câncer de Cabeça e Pescoço de Células Escamosas

 

Estudo do Instituto Dana-Farber correlacionou a carga de mutações em genes de supressão tumoral. Notaram relação desta carga de mutaçãoo com sobrevida em pacientes HPV/ EBV negativos. A maior taxa de mutaçãoo também se correlaciona com abundância de Linfócitos T CD8+, compreendendo um fenótipo efetor de memória.

 

Heterogeneidade Intra-tumoral pode ter Implicações na Terapia

 

Neste estudo da Universidade do Estado de Ohio foi criado um escore chamado MATH, que demonstra a heterogeneidade genética intratumoral.

Em uma análise retrospectiva de 438 pacientes com câncer de cabeça e pescoço, foi notado que os pacientes que tinham a maior sobrevida eram aqueles com um escore MATH baixo (pequena heterogeneidade genética intratumoral) submetidos a radioquimioterapia, enquanto a menor sobrevida foi vista naqueles pacientes com alto MATH, submetidos a cirurgia e que não receberam terapia adjuvante.

Talvez aqueles pacientes com alto MATH possam se beneficiar dfe radioterapia, mesmo quando considerações clínicas sugiram que a terapia adjuvante possa ser omitida.; talvez estes mesmos pacientes possam não se beneficiar da adição de quimioterapia. Isso ainda carece de confirmação em estudos prospectivos.

 

 

OPTIMA- Estudo Fase II

 

Ensaio fase II de descalonamento da radioterapia, conduzido pela Universidade de Chicago, no qual pacientes com câncer de orofaringe HPV+ estratificados em baixo e alto risco foram submetidos a quimioterapia de indução; a depender da resposta tumoral foram aleatorizados para receber diferentes doses de radioterapia (em esquema de administração duas vezes ao dia com frações de 1,5 Gy), associada ou não a quimioterapia concomitante (paclitaxel + 5-FU + Hidroxiureia). A maioria dos pacientes recebeu o esquema descalonado (45 Gy- 50 Gy), com volumes de radiação limitados, com excelente sobrevida e controle, com menor toxicidade.

 

    

 

LCCC 1413- Fase II da UNC/ UF de Descalonamento de Dose em Câncer de Orofaringe HPV+

 

Estudo de braço único reduzindo a dose de radioterapia para 60 Gy em 30 frações, e reduzindo a dose de quimioterapia para 6 doses semanais de 30 mg/m2, demonstrando um excelente controle local e sobrevida, com menor taxa de toxicidades.

 

  

 

MC1273- Relato de Toxicidade, Função de Deglutição e Qualidade de Vida de Estudo Fase II de Descalonamento de Tratamento em Câncer de Orofaringe HPV+

 

Estudo com redução importante da dose de radiação com um excelente controle local, com dados já apresentados na ASTRO 2017.

No evento detalharam dados de toxicidade e qualidade de vida, melhores que os alcançados com as doses usuais de radioterapia.

 

   

 

Sessão Geral II- Tonsilas e Base de Língua

 

Sessão também com três apresentações.

A primeira, feita por Jimmy Caudel, foi a respeito de desintensificação do tratamento com cirurgia, quimioterapia e radioterapia (diminuição de dose, diminuição de volume ou diminuição de toxicidades com prótons).

A segunda palestra, proferida pela Dra. Ranee Mehra da Johns Hopkins University, foi a respeito da quimioseleção para a escolha do cuidado definitivo dos tumores de orofaringe, com os bons respondedores sendo talvez elegíveis para desintensificação do tratamento.

A terceira palestra, realizada por Chad Zender, foi a respeito de cirurgia minimamente invasiva para tumores de orofaringe.

 

Sessão Geral III- Nasofaringe

 

            Iniciou com uma ótima apresentação da Dra. Nancy Lee do MSKCC, que discursou a respeito da importância da avaliação sérica do número de cópias circulantes do DNA do Vírus Epstein-Barr após o tratamento, e seu significado prognóstico, predizendo desfecho clínico de maneira mais eficaz que PET-CT. Por conta disto, está aberto o ensaio clínico NRG HN001, que tentará baseado nisto definir quem necessita ou não de quimioterapia após a radioquimioterapia.

            A segunda palestra foi realizada pelo Dr. Joseph Wee a respeito da quimioterapia nos tumores de nasofaringe, se deve ser realizada de maneira neoadjuvante ou adjuvante, e os novos ensaios com novas drogas que estão surgindo.

A terceira palestra foi a respeito do uso de radioterapia com Íons de Carbono nos tumores de nasofaringe, especialmente no cenário de recidiva, e dados sobre a experiência do grupo de Shanghai com esta abordagem.

 

 

 

O câncer caracteriza-se pelo crescimento descontrolado de células anormais no corpo, com isto ocorrendo quando há mutação nos genes da pessoa. Isto pode ocorrer quando há exposição a fatores ambientais (agentes químicos ou físicos), quando uma pessoa tem uma predisposição prévia, ou ainda como um evento aleatório.

Nas últimas décadas diversos tratamentos tornaram-se disponíveis para combater o câncer, incluindo aí a radioterapia, um método no qual radiações de alta energia (raios-X, elétrons, prótons, etc) são utilizadas para matar células cancerosas, podendo ser aplicadas no corpo do paciente de maneira externa (teleterapia) ou interna (braquiterapia). A radioterapia, dentro do processo de tratamento do paciente oncológico, desempenha um papel de suma importância no controle da doença, seja quando administrada de maneira radical (quando é o principal tratamento), de maneira concomitante (associada a outra terapia como quimioterapia), de maneira neoadjuvante (antes do tratamento principal), adjuvante (após o tratamento principal) ou paliativa (quando visa melhorar os sintomas do paciente).

Dentro das melhores práticas em saúde, como é realizado nos grandes centros dos EUA e Europa, é recomendado que após o término do tratamento o paciente mantenha seguimento clínico com toda equipe médica que o assistiu, isto é, o cirurgião, o oncologista clínico e o rádio-oncologista/radioterapeuta.

O seguimento clínico contínuo dos pacientes tratados com radiação pelo rádio-oncologista/ radioterapeuta é uma das marcas da especialidade desde 1959, quando foi estabelecida a primeira residência médica em radioterapia no Penrose Cancer Hospital, em Colorado Springs, EUA. A depender de como foi o curso de radioterapia e da doença do paciente, as consultas de seguimento podem começar poucos dias/semanas após a última sessão de radioterapia, ocorrendo até em intervalos maiores, como de 3 a 6 meses, por período de tempo a ser definido caso a caso.

São objetivos do seguimento clínico com o rádio-oncologista após o término do tratamento:

  • Monitorização de potenciais efeitos colaterais da radioterapia - apesar da radioterapia matar as células tumorais, ela pode também causar danos em células saudáveis. A dose de radiação, o tipo de radiação, e o local da aplicação da radiação podem levar a efeitos colaterais que incluem irritação da pele, dor, fadiga, anemia, risco de infecções, alterações pulmonares, dentre outros. Além de serem incômodos, estes efeitos podem também diminuir de maneira significativa a qualidade de vida do paciente, particularmente nas semanas seguintes à radioterapia. O rádio-oncologista possui o maior treinamento e experiência, devido a sua formação, para avaliar o paciente após a radioterapia para determinar se novos sinais ou sintomas são secundários ao tratamento com radiação ou têm uma origem diferente;

 

  • Monitorização de recidivas- recidiva, ou o risco de vir a sofrer novamente do mesmo câncer, é possível mesmo que o paciente tenha completado todo seu tratamento com radioterapia. Durante o seguimento múltiplos exames são conduzidos para verificar se houve mudanças no tumor ou se há sinais de novas lesões tumorais. Apesar do paciente ter consultas após o tratamento com o oncologista clínico e com o cirurgião, o rádio-oncologista deve estar inserido neste processo de acompanhamento devido seu conhecimento de parâmetros de tratamento com radiação (volume irradiado, dose, fracionamento, etc), o que permite que tenha um melhor julgamento de sítios de recidiva em relação aos campos de tratamento, que tenha um melhor julgamento se a radioterapia pode ser utilizada novamente em benefício do paciente ou não, e potenciais efeitos colaterais relacionados ao tratamento;

 

  •  Avaliar limitações do paciente- durante o seguimento, o médico rádio-oncologista poderá responder questões relativas às limitações que o paciente terá e período de tempo que deverá evitar certas atividades devido a exposição à radiação;

 

  • Ajudar o paciente a lidar com a vida após o tratamento- as consultas de seguimento são um bom momento para aconselhar o paciente e sua família, assim como seus outros cuidadores, a respeito dos passos que podem ser dados para tornar a recuperação do tratamento o mais fácil, confortável e rápido possível;

 

  • Avaliar o sucesso da radioterapia- dependendo do resultado da radioterapia, o médico rádio-oncologista pode decidir propor repetir todo o procedimento, usar um método diferente de tratamento, adicionar dose de radiação, mudar o protocolo ou parar a radioterapia.

 

É importante o paciente ter em mente que apesar do tratamento ter terminado, os cuidados com ele não param junto com a última sessão de radioterapia. Monitorização multidisciplinar, manejo dos efeitos colaterais e adoção de medidas que diminuam as chances de recidiva são importantes na condução e cura dos pacientes com câncer.

 

 

Referências:

- Zemen EM, Schreiber EC, Tepper JE. Basics of radiation therapy. In: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, et al., eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2013:chap 27.

- National Cancer Institute. Radiation therapy and you: support for people who have cancer. Available at: http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/radiation-therapy-and-you.

- Zietman AL. The future of Radiation Oncology: The Evolution, Diversification, and Survival of the Specialty. Semin Radiat Oncol 2008; 18: 207-213

- Steinberg ML, Brickner TJ, Wallner PE, et al. The Responsability of the Radiation Oncologist in the Process of Care for Patients Undergoing Radiation Therapy. ASTRONews December 2000

 

 

 

Câncer de Mama  

O câncer de seio ou neoplasia de mama é o tipo de tumor maligno mais comum que acomete as pacientes do sexo feminino, quando não contabilizados os tumores de pele. Conforme estimativas do INCA, para o ano de 2016 eram esperados 57.960 casos novos no Brasil.

 

Fatores de Risco
São diversos os fatores de risco que podem levar ao desenvolvimento do câncer de mama, e dentre os principais podemos elencar:

  • Sexo: o câncer de mama ocorre cerca de 100 vezes mais no sexo feminino do que no masculino;
  • Idade: é relativamente raro até os 35 anos, com a incidência aumentando rapidamente até aproximadamente os 50 anos (menopausa), depois aumentando mais lentamente na faixa entre 50 e 75 anos, e depois a curva é de incidência é basicamente plana após os 75 anos;
  • História prévia de câncer mamário
  • Exposição à radiação;
  • Densidade mamária alta (pela mamografia);
  • História Familiar;
  • Mutações Genéticas: mutações nos genes BRCA1/ BRCA2, p53, ATM, PTEN;
  • Exposição hormonal: idade da primeira menstruação (quanto mais cedo maior o risco), idade da menopausa, número de filhos, idade do primeiro parto (quanto mais cedo melhor), terapia de reposição hormonal, amamentar (fator protetor);
  • Hábitos de vida: uso de álcool, obesidade, sedentarismo.

 

Diagnóstico
O diagnóstico de câncer de mama geralmente é firmado após a realização de biópsia de um nódulo mamário suspeito, descoberto através de algum exame de imagem (mamografia, ultrassonografia, ressonância magnética) ou através da palpação da mama.

Também é importantíssimo estabelecer a extensão da doença através de outros exames, em um processo que chamamos de estadiamento. No estadiamento e manejo da paciente com câncer de mama muitas vezes são requisitados exames laboratoriais sanguíneos, tomografias, cintilografia óssea, a depender do tamanho do tumor, do tipo do tumor, da presença ou não de sintomas, da presença de gânglios suspeitos.

 

Tratamento- Linhas Gerais
Idealmente, de princípio, todo caso de câncer deve ser avaliado por uma equipe multidisciplinar, composta pelo cirurgião oncológico (neste caso o mastologista), pelo oncologista clínico e pelo rádio-oncologista, a fim de que seja estabelecido um consenso sobre a melhor abordagem e sequenciamento dos tratamentos.

Os pacientes com câncer de mama que não possuem metástases à distância podem geralmente ser conduzidos de duas maneiras.

Em uma delas realiza-se inicialmente a cirurgia, com retirada parcial (setorectomia, quadrantectomia, etc) ou total da mama (mastectomia), acompanhada da avaliação dos gânglios da axila, seguido da retirada destes se necessário. Após a cirurgia, dependendo dos fatores encontrados, a paciente deverá ou não receber ciclos de quimioterapia. Em pacientes cujos tumores tenham a ressecção dificultada pela relação entre o tumor e a mama, opta-se muitas vezes por iniciar o tratamento pela quimioterapia, e com sua redução procede-se com a cirurgia. A radioterapia usualmente é a última etapa do tratamento destes pacientes, sendo utilizada sempre que é realizada uma cirurgia conservadora ou em casos de tumores mais avançados.

Os pacientes com câncer de mama que possuem metástases à distância são tratados de maneira diversa, tendo a quimioterapia/hormonioterapia como principais modalidades. A depender dos sintomas muitas vezes também podem ser empregadas a cirurgia e a radioterapia.

É importante lembrar que cada caso é um caso, devendo-se individualizar o tratamento a fim de se alcançar o melhor índice terapêutico possível.

 

Tratamento- Radioterapia
A radioterapia é um dos pilares no tratamento do câncer de mama, oferecendo uma diminuição nas taxas de recidiva local da doença e um aumento na sobrevivência tardia das pacientes.

O processo começa com uma consulta ao rádio-oncologista, que escutará a história da paciente, realizará o exame físico e analisará os exames laboratoriais, de imagem e anatomopatológicos. Se necessário, o rádio-oncologista requisitará outros exames que ache pertinente. Em posse de todas as informações, ele decidirá se está indicada a radioterapia ou não, a fim de oferecer o melhor benefício à doente, e explicitará quais são os potenciais efeitos colaterais. Após a indicação do tratamento, a paciente passará por um processo chamado pré-simulação, no qual haverá a definição do posicionamento para o tratamento, e a aquisição de imagens para o planejamento. Em posse destas imagens, o médico e uma equipe multiprofissional (físicos-médicos, dosimetristas, tecnólogos) realizarão o planejamento, fase técnica na qual são definidos os alvos e os órgãos de risco, com a colocação dos feixes de radiação, análise de distribuição de doses e controle de qualidade. Somente após esta fase, que pode levar alguns dias, é que se inicia o tratamento.

É importante lembrar que a radioterapia não é um tratamento padrão, devendo-se sempre buscar um profissional rádio-oncologista capacitado, que trate seus pacientes em um local que disponha de boa tecnologia e de outros bons profissionais. Assim como os cirurgiões, os rádio-oncologistas oferecem um tratamento local, e diferenças na definição das áreas a serem tratadas, das áreas a serem protegidas, e na análise dos planos pode levar a diferentes resultados, tanto no controle da doença como na toxicidade exibida pelo paciente. As técnicas mais utilizadas estão descritas abaixo.

  • Radioterapia Convencional 2D em mama ou parede torácica: a radioterapia 2D é uma técnica mais antiga, na qual o planejamento do tratamento é realizado através de imagens biplanares, como radiografias ou portais. Nesta técnica não é possível estimar com acurácia qual é a distribuição de dose nos tecidos, nem saber o quanto de radiação os tecidos normais estão absorvendo. Particularmente, é minha impressão que é uma técnica que deve ser utilizada apenas quando as outras não estiverem disponíveis, devido a sua limitação e imprecisão, aumentando os riscos de complicação e diminuindo as chances de controle da doença.
  • Radioterapia Formatada (ou Conformada) Tridimensional (RF3D) em mama ou parede torácica: nesta técnica é realizada uma tomografia computadorizada especial da paciente, havendo uma reconstrução tridimensional em um sistema de computador. Neste sistema o médico rádio-oncologista define as regiões a serem tratadas e as regiões a serem protegidas no corpo da paciente, e após a definição dos feixes de radiação, pode avaliar de maneira adequada como está distribuída dose de radiação. 
  • Radioterapia por Modulação do Feixe (IMRT) com planejamento anterógrado (forward planning) em mama ou parede torácica: consiste em um aperfeiçoamento da técnica tridimensional, na qual diversos feixes de radiação são utilizados, muitos repetindo a mesma incidência que outros, porém com aberturas diferentes, de modo a modular o tanto de radiação que é administrada à paciente, alcançando uma maior homogeneidade de dose, evitando sobredosagens de radiação que possam levar a um pior resultado estético. É a técnica que penso ser a de escolha para a maioria dos casos a serem tratados.
  • Radioterapia por Modulação do Feixe (IMRT) com planejamento inverso (inverse planning) em mama ou parede torácica: consiste também em um aperfeiçoamento da técnica tridimensional, na qual cada feixe de radiação é dividido em subcampos menores, e cada um deles é modulado de uma maneira diferente, deixando passar mais ou menos radiação, através de cálculos realizados pelo computador. Indicado principalmente para os casos nos quais não se consiga uma distribuição de dose satisfatória utilizando outra técnica, uma vez que permite diminuir de sobremaneira as doses mais altas de radiação nos tecidos sadios.
  • Radioterapia por Arcoterapia Volumétrica Modulada (RapidArc® ou VMAT): técnica na qual a radiação é administrada enquanto o aparelho de radioterapia gira em torno do paciente, ao mesmo tempo em que deixa passar mais ou menos radiação, alcançando resultados semelhantes ao IMRT, porém sendo realizado de uma maneira bem mais rápida.
  • Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT) em mama ou parede torácica: diferente da RT3D , da IMRT e da VMAT, que são maneiras de se distribuir a dose de radiação, a IGRT é uma maneira de assegurar que o posicionamento da paciente é o mesmo da tomografia de pré-simulação. A vantagem desta técnica é que permite uma certeza maior que a dose de radiação planejada está sendo administrada no local planejado. Desta maneira o médico rádio-oncologista pode diminuir as margens de incerteza ao redor do alvo, levando a uma menor irradiação de tecidos sadios, o que pode se traduzir em uma menor chance de toxicidades decorrentes do tratamento. Para este fim podem ser utilizadas métodos de imagem realizados no aparelho de radioterapia, tais como radiografias ortogonais ou semi-ortogonais, tomografias computadorizadas (cone-beam CT) ou sistemas que mapeiam a superfície da paciente enquanto ela está no aparelho. 
  • Radioterapia com Controle de Fase Respiratória (gating, active breathing control) em mama ou parede torácica: o controle respiratório pode ser realizado de maneira a tratar a paciente apenas em uma determinada fase da respiração, como por exemplo, na inspiração. Nesta fase há um maior distanciamento da mama/parede torácica do músculo cardíaco, e desta maneira pode-se realizar o tratamento das pacientes administrando-se uma menor dose de radiação ao coração e seus vasos, diminuindo a chance de haver complicações futuras, como infarto agudo do miocárdio. Antes do advento desta técnica fazia-se o tratamento das pacientes com a colocação de uma proteção nos feixes de radiação na região do coração, porém isto levava a uma subdosagem da mama/ parede torácica, o que poderia ocasionar um menor controle da doença. Sugerimos esta técnica especialmente para pacientes com tumores de mama esquerda, nas quais as doses médias de radiação ao coração podem ser elevadas.

 

 

 

Câncer de Bexiga: como é o tratamento?

A bexiga é o órgão localizado na pélvis que coleta e armazena a urina, possuindo uma parede muscular que permite que ela se contraia ou expanda. Estima-se que o câncer de bexiga acometeu cerca de 7.200 homens e 2.470 mulheres no ano de 2016 no Brasil, sendo responsável por cerca de 3600 óbitos anuais (dados do INCA).

O tumor limitado ao revestimento interno da bexiga é chamado de câncer de bexiga não musculo invasivo (CBNMI), algumas vezes chamado câncer de bexiga superficial. Mais de 75% dos tumores de bexiga são diagnosticados como CBNMI, com excelentes taxas de sobrevivência para o paciente. O câncer músculo-invasivo é aquele que invade a musculatura da parede da bexiga, e possui uma chance maior de se espalhar para outras partes do corpo, mas geralmente é curável.

 

Quais médicos tratam o câncer de bexiga?

Dependendo das características do paciente e do tumor, diferentes especialistas médicos podem fazer parte da equipe de tratamento, incluindo:

  • Urologista: cirurgiões especialistas no tratamento de doenças do sistema urinário e do sistema reprodutor masculino
  • Rádio-oncologista ou Radioterapeuta: médico que trata do câncer utilizando radioterapia
  • Oncologista clínico: médico que trata do câncer com remédios como quimioterapia e imunoterapia.

 Outros especialistas poderão participar do time de tratamento, incluindo enfermeiras, psicólogos, assistentes sociais, especialistas em nutrição, especialistas em reabilitação, e outros profissionais da saúde.

 

Decisão do Tratamento

A escolha do tratamento para o câncer de bexiga depende de uma série de variáveis, e é importante discutir com os médicos os objetivos e efeitos colaterais possíveis. São coisas importantes para serem consideradas:

  • Idade do paciente e expectativa de vida
  • Outras doenças que o paciente possua
  • O estágio e grau do tumor
  • A chance de cura ou qual benefício o tratamento trará
  • Expectativas do paciente

Idealmente, para a decisão do tratamento é importante consultar o urologista, o rádio-oncologista e o oncologista clínico para conhecer as opções possíveis para o seu caso.

 

Opções de Tratamento

Existem várias opções de tratamento para o câncer de bexiga, e muitas vezes é necessária a associação de modalidades terapêuticas para um melhor resultado.

  • Cirurgia

A cirurgia é uma abordagem muito importante do tratamento do câncer de bexiga não metastático.  A papel do urologista é de suma relevância, indo desde estabelecer a hipótese de câncer através da história e exame físico do paciente, da realização de biópsias, passando pela ressecção do câncer em si.

A abordagem cirúrgica do câncer de bexiga pode incluir:

            -Ressecção Transuretral: neste procedimento o urologista utiliza uma câmera que entra na bexiga através da uretra (cistoscópio) e realiza a ressecção do tumor.  Como parte do procedimento, muitas vezes poderá ser recomendada a injeção de alguma substância dentro da bexiga (BCG ou algum quimioterápico)

Ressecção transuretral de tumor de bexiga

           - Cistectomia: neste procedimento o urologista retira o tumor cirurgicamente, e com ele parte (cistectomia parcial) ou a totalidade (cistectomia total) da bexiga.

  • Radioterapia

Envolve o uso de radiação (geralmente raios-X) de maneira focada, para matar as células tumorais, em uma técnica chamada teleterapia, em um aparelho chamado Acelerador Linear. O tecido sadio circunjacente pode ser afetado também, porém as células normais possuem maior capacidade de se curar dos efeitos da radiação do que o tumor. Novas tecnologias em radioterapia, como o IMRT e o VMAT, também permitem a diminuição da dose de radiação nos órgãos em torno da bexiga.  

Geralmente é utilizada em conjunto com outras modalidades terapêuticas, na tentativa de não se realizar uma cistectomia nos casos de cânceres músculo-invasivos, preservando desta maneira a bexiga do paciente. Pode ainda ser utilizada para tratar tumores que invadem o tecido conectivo subepitelial, e que sejam de alto grau.

Nos protocolos de preservação de órgão, geralmente o paciente é submetido a ressecção transuretral, seguida de radioterapia e quimioterapia, sendo possível manter a bexiga em cerca de 50% a 60% dos pacientes submetidos a esta estratégia, sem prejuízo nas taxas de sobrevivência.

Paciente sendo tratado em Acelerador Linear
  • Tratamentos Medicamentosos

Enquanto a cirurgia e a radioterapia focam diretamente em tratar o tumor, a terapia medicamentosa geralmente é recomendada para melhorar as taxas de cura, sendo o oncologista clínico responsável por avaliar e determinar quais medicações podem ajudar mais.

Existem duas categorias principais:

- A Quimioterapia tem a habilidade de destruir células tumorais por diferentes métodos, podendo algumas vezes ser necessária a combinação de uma ou mais drogas. Pode ser utilizada antes da cirurgia ou após, para evitar a recidiva e disseminação da doença. Em protocolos de preservação de bexiga é utilizada em conjunto com a radioterapia. Ou pode ser utilizada em casos metastáticos.

- A Imunoterapia é um tratamento que funciona sinalizando o sistema imune do paciente para ajudar na luta contra as células cancerígenas. Pode ser utilizada como complementação após uma ressecção transuretral de um tumor superficial (BCG) ou em pacientes metastáticos que não responderam a quimioterapia.

 

Etapas para a realização da radioterapia

Uma vez que já houve indicação da radioterapia para o paciente com câncer de bexiga pelo médico rádio-oncologista, existem passos a serem realizados antes do início efetivo do tratamento, o que pode muitas vezes levar cerca de uma ou duas semanas, a depender da complexidade do que necessita ser realizado. Sabe-se que há ansiedade do paciente para o início rápido do tratamento do câncer, mas para haver boas chances de cura os procedimentos precisam ser bem feitos, sendo preparo semelhante realizado nos melhores centros oncológicos do mundo.

- Exames→ não é raro que o médico rádio-oncologista necessite de mais exames, tais como ressonância magnética, PET, dentre outros, para a correta definição do local a ser tratado, e também para melhor visualização de estruturas muito sensíveis a radiação.

- Tomografia de Simulação→ para a realização do planejamento do tratamento é necessária a realização de uma tomografia no próprio serviço de radioterapia onde o doente será tratado. A fim de imobilizar o paciente e reproduzir o posicionamento no dia-a-dia de tratamento, poderão ser utilizados apoios para os pés, para os joelhos, ou realizada a confecção de um tipo de colchão que se amolda ao formato do corpo do paciente (VacFix ou Alpha-Craddle). Após a realização do exame, o paciente é dispensado para ir para casa e aguardar a convocação para o tratamento.

- Planejamento do Tratamento→ é uma etapa que é feita sem o paciente estar presente. As imagens adquiridas na tomografia de simulação são transferidas para um sistema computadorizado, e nele o médico rádio-oncologista definirá as regiões a serem tratadas e as regiões que não podem receber doses elevadas de radiação. Uma vez feito isto, os dosimetristas e físicos médicos elaboram um plano de como o Acelerador Linear (máquina de radioterapia) se comportará para alcançar os objetivos estabelecidos pelo médico. Estando pronto o plano, ele é revisto pelo rádio-oncologista, que aprova o plano ou sugere novas modificações, até a aprovação final.

- Controle de Qualidade→ nesta etapa é verificado se o que foi planejado do sistema computadorizado pode ser realizado de maneira igual na máquina de radioterapia.

- Tratamento→ o paciente então é convocado e inicia o tratamento no Acelerador Linear. A administração da radiação é realizada pelo técnico/ tecnólogo em radioterapia, com cada sessão de radioterapia durando entre 10 e 30 minutos. Existem vários esquemas de tratamento que podem ser realizados, a ser definido pelo rádio-oncologista conforme o caso, podendo ser uma ou duas aplicações por dia, com todo o tratamento durando usualmente de 6 a 7 semanas. Durante o tratamento o paciente deve passar semanalmente em consulta com o médico rádio-oncologista, e muitas vezes com outros membros da equipe multiprofissional.

 

Efeitos Colaterais da Radioterapia

Os efeitos colaterais dependem da região sendo tratada, da dose de radiação utilizada, do uso concomitante de quimioterapia, ocorrendo apenas com uma parcela dos pacientes.  Quando aparecem, costumam ocorrer por volta da segunda ou terceira semana de tratamento, podendo persistir por até 2 meses após o término da radioterapia. No tratamento do câncer de bexiga, vale a pena citar:

  • Irritação da bexiga com aumento da vontade de urinar
  • Irritação do intestino, com cólicas, pressão no reto ou diarreia
  • Fadiga, na qual você se sente cansado grande parte do tempo
  • Pode haver perda de pêlos na região púbica, que pode ser permanente ou temporária
  • Mulheres podem experimentar secura vaginal
  • Homens podem experimentar dificuldade de atingir ereção

Se experimentar efeitos colaterais durante o tratamento, não deixe de avisar o médico rádio-oncologista, pois podem existir medicamentos que ajudem a mitigar os sintomas.