Os tumores malignos mais comuns na coluna vertebral são as metástases, que são lesões provenientes de um câncer distante que migrou para a coluna através do sangue. Considerando todos pacientes com os mais diversos tipos de câncer, cerca de 5 a 10% desenvolvem metástases em coluna. Desses, apenas 10% apresentam sintomas.
Os tumores primários que mais frequentemente geram metástases na coluna são o câncer de próstata, o câncer de mama e e o câncer de pulmão. Isto ocorre devido à drenagem sanguínea venosa através do Plexo de Batson, que constitui uma rede de veias sem válvulas que conecta vasos pélvicos profundos e as veias torácicas (drenando parte inferior da bexiga, as mamas e a próstata) aos plexos venosos vertebrais internos.
Imagem do plexo venoso de Batson.
Sintomas mais comuns de metástases na coluna:
- Assintomático (ausência de sintomas);
- Dor local;
- Sintomas radiculares (dor que irradia para braços ou pernas);
- Alterações neurológicas (formigamento, alteração sensitiva ou fraqueza muscular);
- Instabilidade mecânica da coluna;
- Deformidade da coluna.
A avaliação clínica de tumores metastáticos em coluna inclui todo um time multidisciplinar constituído por oncologista clínico, rádio-oncologista (radioterapeuta) e pelo médico especialista em coluna. Realiza-se análise do histórico do paciente e exame físico. Após isso, solicitam-se exames de imagem, exames laboratoriais e biópsia (quando indicada).
A modalidade de tratamento a ser empregada depende dos sintomas apresentados, da região acometida, do estado de desempenho do paciente e do tipo de tumor.
Tratamento
Pacientes com metástases na coluna possuem uma doença sistêmica, ou seja, teoricamente há outras células tumorais circulando pelo corpo. Dessa forma, é fundamental que seja realizado tratamento sistêmico, com uso de drogas (quimioterapia, imunoterapia, anticorpos monoclonais, bisfosfonatos, hormonioterapia e radionuclídeos) que possam agir em todo organismo.
O tratamento local da lesão metastática pode e deve ser realizado em algumas situações, após conversa multidisciplinar (profissionais de diferentes especialidades) e individualização do caso do paciente.
As principais razões para tratamento local de metástases na coluna são:
- Dor;
- Compressão medular/ radicular;
- Oligometástases presumidas;
- Consolidação da resposta ao tratamento sistêmico;
- Risco de fraturas;
- Efeito abscopal (estimulação e aumento da resposta imune por meio de técnicas ablativas).
Exemplo de metástase na coluna provocando compressão medular
Modalidades de Tratamento
Radioterapia
Radioterapia é tratamento no qual são utilizadas radiações ionizantes (Raios X, Raios Gama, Prótons, Elétrons) direcionadas à vertebra, a fim de promover morte tumoral. O tratamento é fracionado entre uma a 20 sessões. Para tumores de coluna, a técnica mais utilizada é a teleterapia. Nela, são utilizados feixes de radiação a partir de uma fonte radioativa externa ao paciente. Teleterapia pode ser empregada isoladamente ou após a cirurgia, sendo de suma importância discussão multidisciplinar no processo decisório terapêutico destes pacientes.
Diversas tecnologias podem ser empregadas:
- Radioterapia convencional 2D: a radioterapia 2D é técnica mais antiga, na qual o planejamento do tratamento é realizado através de imagens biplanares, como radiografias ou portais, baseado nas estruturas ósseas. Nesta técnica não é possível estimar com acurácia a distribuição de dose nos tecidos, nem saber a quantidade de radiação que os tecidos normais estão absorvendo.
- Radioterapia formatada (ou conformada) tridimensional (RT3D): nessa técnica, é realizada tomografia computadorizada especial do paciente com reconstrução tridimensional em sistema de computador. Nesse sistema, o médico rádio-oncologista define as regiões a serem tratadas e as regiões corporais a serem protegidas. Após definição dos feixes de radiação, pode-se avaliar de maneira adequada como está distribuída dose de radiação.
- Radioterapia por modulação do feixe (IMRT): consiste no aperfeiçoamento da técnica tridimensional, na qual cada feixe de radiação é dividido em subcampos menores, e cada um deles é modulado de maneira diferente, deixando passar mais ou menos radiação, através de cálculos realizados pelo computador.
- Radioterapia por arcoterapia volumétrica modulada (VMAT): técnica na qual a radiação é administrada enquanto o aparelho de radioterapia gira em torno do paciente, ao mesmo tempo em que deixa passar mais ou menos radiação, alcançando resultados semelhantes ao IMRT sendo, porém, realizado de uma maneira mais rápida.
- Radioterapia guiada por Imagem (IGRT): diferente da RT3D, da IMRT e da VMAT, que são maneiras de se distribuir a dose de radiação, a IGRT é uma técnica que assegura que o posicionamento do paciente é exatamente o mesmo da tomografia de pré-simulação. A vantagem dessa técnica é permitir maior certeza que a dose de radiação planejada está sendo administrada no local ideal. Desta maneira, o médico rádio-oncologista pode diminuir as margens de incerteza ao redor do alvo, levando a menor irradiação de tecidos sadios, com menor chance de toxicidade decorrente do tratamento.
A combinação das técnicas mais modernas de radioterapia como RT3D/ IMRT/ VMAT com IGRT permite que altas doses de radiação sejam administradas em poucas sessões de radioterapia. Essa técnica se denomina Radioterapia Estereotática Ablativa (Stereotactic Ablative Radiotherapy- SAbR) ou Radioterapia Estereotática Corpórea (Stereotactic Body Radiation Therapy- SBRT), que oferece altas taxas de controle da doença tratada.
Distribuição de dose de radiação em vértebra acometida por metástase
Vertebroplastia / Cifoplastia Percutânea
São procedimentos minimamente invasivos para injeção de cimento cirúrgico no interior da vértebra fraturada. Ambos são guiados por fluoroscopia (filme de RX) ou tomografia computadorizada. A diferença entre eles é que na cifoplastia são insulflados pequenos balões no interior do corpo vertebral, a fim de restaurar altura vertebral. Outra vantagem da cifoplastia é a possibilidade de injeção de cimento cirúrgico sob menor pressão na cavidade previamente criada pelo balão, minimizando risco de extravasamento indesejado de cimento.
Injeção percutânea de cimento ósseo na coluna (vertebroplastia / cifoplastia)
Cirurgia
Diversos tipos de cirurgia podem ser realizadas em metástases na coluna, a depender de cada caso específico. As técnicas mais utilizadas são laminectomia (muito utilizada para descompressão da medula), ressecção/ descompressão circunferencial e até mesmo vertebrectomia (retirada da vértebra acometida). Além disso, quando há instabilidade mecânica, associa-se artrodese (fusão) da coluna, com finalidade de promover estabilidade. Nessa situação, utilizam-se parafusos metálicos ligados por hastes longitudinais. Muitas vezes também, para melhor controle local após a cirurgia, pode ser necessária a adição de radioterapia.
Laminectomia (retirada da lâmina) lombar.
Parafusos pediculares.
Radiografias pós operatórias de laminectomia e artrodese por metástase na coluna (tumor de tireóide).
Autores:
Dr. Icaro Thiago de Carvalho
Médico Rádio-Oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein
Dr. Alberto Gotfryd
Médico ortopedista especialista em coluna. Mestre, Doutor e Pós Doutor em Medicina.