Um assunto pouco abordado dentro do Outubro Rosa, mês de conscientização sobre o Câncer de Mama, é o tumor maligno de mama que ocorre em homens! Sim, homens também podem desenvolver câncer de mama, e eles estão em uma situação paradoxal: por um lado eles sofrem com uma doença que afeta cerca de 60.000 pessoas por ano no Brasil; por outro lado possuem uma doença muito rara, já que em apenas 1% dos casos o sexo masculino é acometido.

Assim como nas mulheres, o risco de câncer de mama também aumenta com a idade. Outros fatores de risco que predispõe ao seu desenvolvimento são o consumo de álcool, falta de exercícios físicos e predisposição genética. Outros possíveis fatores predisponentes específicos  para o sexo masculino são a criptorquidia (condição na qual o testículo não desceu de maneira correta para a bolsa escrotal), inflamação do testículo ou inflamação do epidídimo.

Como, diversamente das mulheres, não há exames de rastreio aconselhados para a descoberta da doença, muitas vezes o  diagnóstico se dá em fases mais avançadas, apesar dos sinais e sintomas poderem ser vistos precocemente. De maneira geral, os  tumores de mama em homens podem ser sentidos já em um estágio relativamente inicial, sendo palpável um nódulo duro e indolor  próximo ao mamilo. Existem outros sintomas, como retrações nos mamilos ou saída de secreções líquidas. Em estágios avançados  pode haver dor óssea induzida por metástases no esqueleto, perda de peso, tosse, falta de ar e amarelamento (icterícia) da  pele. Metástases linfonodais (gânglios ou ínguas) nas axilas podem causar inchaço dos braços.

A maior parte da experiência em diagnóstico e terapia provém das pesquisas em mulheres, e é transferida para os homens nesta condição.

Tratamento- Linhas Gerais

Os pacientes com câncer de mama que não possuem metástases à distância podem geralmente ser conduzidos de duas maneiras.

Em uma delas realiza-se inicialmente a cirurgia, com retirada parcial (setorectomia, quadrantectomia, etc) ou total da mama (mastectomia), acompanhada da avaliação dos gânglios da axila, seguido da retirada destes se necessário. Após a cirurgia, dependendo dos fatores encontrados, o paciente deverá ou não receber ciclos de quimioterapia. Em pacientes cujos tumores sejam volumosos e a ressecção seja considerada difícil, opta-se muitas vezes por iniciar o tratamento pela quimioterapia, e com sua redução procede-se com a cirurgia. A radioterapia usualmente é a última etapa do tratamento destes
pacientes, sendo utilizada sempre que é realizada uma cirurgia conservadora ou em casos de tumores mais avançados.

Os pacientes com câncer de mama que possuem metástases à distância são tratados de maneira diversa, tendo a quimioterapia/hormonioterapia como principais modalidades. A depender dos sintomas muitas vezes também podem ser empregadas a  cirurgia e a radioterapia.

Tratamento- Radioterapia

A radioterapia é um dos pilares no tratamento do câncer de mama, oferecendo uma diminuição nas taxas de recidiva local da doença e um aumento na sobrevivência tardia dos pacientes.

O processo começa com uma consulta ao rádio-oncologista, que escutará a história do paciente, realizará o exame físico e analisará os exames laboratoriais, de imagem e anatomopatológicos. Se necessário, o rádio-oncologista requisitará outros exames que ache pertinente. Em posse de todas as informações, ele decidirá se está indicada a radioterapia ou não, a fim de oferecer o melhor benefício ao doente, e explicitará quais são os potenciais efeitos colaterais. Após a indicação do tratamento, o paciente passará por um processo chamado pré-simulação, realizado no Tomógrafo Simulador, no qual haverá a definição do posicionamento para o tratamento, e a aquisição de imagens para o planejamento. Em posse destas imagens, o médico e uma equipe multiprofissional (físicos-médicos, dosimetristas, tecnólogos) realizarão o planejamento, fase técnica na qual são definidos os alvos e os órgãos de risco, com a colocação dos feixes de radiação, análise de distribuição de doses e controle de qualidade. Somente após esta fase, que pode levar alguns dias, é que se inicia o tratamento.

 Tomógrafo Simulador com Rampa de Mama Posicionada

É importante lembrar que a radioterapia não é um tratamento padrão que dependa apenas de máquinas, devendo-se sempre buscar um profissional rádio- oncologista capacitado, que trate seus pacientes em um local que disponha de boa tecnologia e de outros bons profissionais. Assim como os cirurgiões, os rádio-oncologistas oferecem um tratamento local, e diferenças na definição das áreas a serem tratadas, das áreas a serem protegidas, e na análise dos planos pode levar a diferentes resultados, tanto no controle da doença como na toxicidade exibida pelo paciente. As técnicas de tratamento mais utilizadas estão descritas abaixo:

• Radioterapia Convencional 2D em mama ou parede torácica: a radioterapia 2D é uma técnica mais antiga, na qual o planejamento do tratamento é realizado através de imagens biplanares, como radiografias ou portais. Nesta técnica não é possível estimar com acurácia qual é a distribuição de dose nos tecidos, nem saber o quanto de radiação os tecidos normais estão absorvendo.
  Particularmente, é minha impressão que é uma técnica que deve ser utilizada apenas quando as outras não estiverem disponíveis, devido a sua limitação e imprecisão, aumentando os riscos de complicação e diminuindo as chances de controle da doença. Infelizmente a sua utilização é a regra para os pacientes do Sistema Único de Saúde no Brasil.
• Radioterapia Formatada (ou Conformada) Tridimensional (RF3D) em mama ou parede torácica: nesta técnica é realizada uma tomografia computadorizada especial da paciente, havendo uma reconstrução tridimensional em um sistema de computador. Neste sistema o médico rádio-oncologista define as regiões a serem tratadas e as regiões a serem protegidas no corpo da paciente, e
  após a definição dos feixes de radiação, pode avaliar de maneira adequada como está distribuída dose de radiação.
• Radioterapia por Modulação do Feixe (IMRT) com planejamento anterógrado (forward planning) em mama ou parede torácica: consiste em um aperfeiçoamento da técnica tridimensional, na qual diversos feixes de radiação são utilizados, muitos repetindo a mesma incidência que outros, porém com aberturas diferentes, de modo a modular o tanto de radiação que é
  administrada à paciente, alcançando uma maior homogeneidade de dose, evitando sobredosagens de radiação que possam levar a um pior resultado estético. É a técnica que penso ser a de escolha para a maioria dos casos a serem tratados.
• Radioterapia por Modulação do Feixe (IMRT) com planejamento inverso (inverse planning) em mama ou parede torácica: consiste também em um aperfeiçoamento da técnica tridimensional, na qual cada feixe de radiação é dividido em subcampos menores, e cada um deles é modulado de uma maneira diferente, deixando passar mais ou menos radiação, através de cálculos realizados pelo computador. Indicado principalmente para os casos nos quais não se consiga uma distribuição de dose satisfatória utilizando outra técnica, uma vez que permite diminuir de sobremaneira as doses mais altas de radiação nos tecidos sadios.
• Radioterapia por Arcoterapia Volumétrica Modulada (RapidArc^® ou VMAT): técnica na qual a radiação é administrada enquanto o aparelho de radioterapia gira em torno do paciente, ao mesmo tempo em que deixa passar mais ou menos radiação, alcançando resultados semelhantes ao IMRT, porém sendo realizado de uma maneira bem mais rápida.
• Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT) em mama ou parede torácica: diferente da RT3D, IMRT e VMAT, que são maneiras de se distribuir a dose de radiação, a IGRT é uma maneira de assegurar que o posicionamento da paciente é o mesmo da tomografia de pré-simulação. A vantagem desta técnica é que permite uma certeza maior que a dose de radiação planejada está sendo 
  administrada no local planejado. Desta maneira o médico rádio-oncologista pode diminuir as margens de incerteza ao redor do alvo, levando a uma menor irradiação de tecidos sadios, o que pode se traduzir em uma menor chance de toxicidades decorrentes do tratamento. Para este fim podem ser utilizadas métodos de imagem realizados no aparelho de radioterapia, tais como radiografias ortogonais ou semi-ortogonais, tomografias computadorizadas (cone-beam CT) ou sistemas que mapeiam a superfície da paciente enquanto ela está no aparelho.
• Radioterapia com Controle de Fase Respiratória (gating, active breathing control) em mama ou parede torácica: o controle respiratório pode ser realizado de maneira a tratar a paciente apenas em uma determinada fase da respiração, como por exemplo, na inspiração. Nesta fase há um maior distanciamento da mama/parede torácica do músculo cardíaco, e desta maneira
  pode-se realizar o tratamento das pacientes administrando-se uma menor dose de radiação ao coração e seus vasos, diminuindo a chance de haver complicações futuras, como infarto agudo do miocárdio. Antes do advento desta técnica fazia-se o tratamento das pacientes com a colocação de uma proteção nos feixes de radiação na região do coração, porém isto levava a uma subdosagem
  da mama/ parede torácica, o que poderia ocasionar um menor controle da doença. Sugerimos esta técnica especialmente para pacientes com tumores de mama esquerda, nas quais as doses médias de radiação ao coração podem ser elevadas.