A neoplasia maligna de cólon (intestino grosso) e de reto (parte final do intestino grosso) constitui o segundo câncer mais comum encontrado tanto em mulheres quanto em homens em nosso país, quando excluídos os cânceres de pele não melanoma, com uma estimativa de 41.010 novos casos em 2020 no Brasil.
O tipo mais comum de câncer que acomete tanto o cólon quanto o reto é o adenocarcinoma.
Quais são os fatores que podem levar ao desenvolvimento do câncer colorretal?
O câncer colorretal inicia-se através de mutações do DNA de células sadias, que passam a se multiplicar de forma descontrolada, invadindo tecidos próximos, ou até mesmo migrando para outras partes do corpo e estabelecendo novos tumores distantes daquele original (metástases).
São fatores de risco para o desenvolvimento do câncer colorretal:
- Idade maior que 50 anos. Apesar de haver um aumento de incidência em pacientes mais jovens nos últimos anos.
- Ser afrodescendente.
- Histórico pessoal de câncer colorretal prévio ou pólipos.
- Condições inflamatórias intestinais.
- Possuir algumas síndromes que aumentem o risco de desenvolvimento de câncer colorretal, tais como Polipose Adenomatosa Familiar e Síndrome de Lynch.
- Histórico familiar de câncer colorretal.
- Dieta pobre em fibras e rica em gordura.
- Sedentarismo.
- Diabetes.
- Obesidade.
- Tabagismo.
- Alcoolismo.
- Radioterapia prévia em região abdominal ou pélvica.
Quais médicos tratam o câncer colorretal?
Dependendo das características do paciente e do tumor, diferentes especialistas médicos podem fazer parte da equipe de tratamento, incluindo:
- Coloproctologista/ Gastrocirurgião/ Cirurgião Oncológico/ Cirurgião Geral: cirurgiões especialistas no tratamento de doenças do trato gastrintestinal.
- Médico colonoscopista: médicos especialistas em realizar exames e tratamentos por via endoscópica, isto é, através de um tubo, geralmente flexível, e dotado de uma câmera e instrumentos, capaz de percorrer o cólon.
- Rádio-oncologista ou Radioterapeuta: médico que trata do câncer utilizando radiações através de fontes seladas.
- Oncologista Clínico: médico que trata do câncer com remédios como quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia.
- Médico Intervencionista: médico que realiza procedimentos focais minimamente invasivos, guiados por imagens do paciente.
- Médico Nuclear: médico que trata pacientes utilizando radiações provenientes de fontes não seladas.
Outros especialistas poderão participar do time de tratamento, incluindo enfermeiras, psicólogos, assistentes sociais, especialistas em nutrição, especialistas em reabilitação, e outros profissionais da saúde.
Decisão do Tratamento
A escolha do tratamento para o câncer colorretal depende de uma série de variáveis, e é importante discutir com os médicos os objetivos e efeitos colaterais possíveis. São coisas importantes para serem consideradas:
- O estágio e grau do tumor
- Idade do paciente e expectativa de vida
- Outras doenças que a paciente possua
- A chance de cura ou qual benefício o tratamento trará
- Expectativas do paciente
Idealmente, para a decisão do tratamento é importante consultar toda a equipe médica para conhecer as melhores opções possíveis para o seu caso.
Opções de Tratamento- Câncer de Cólon
A depender do estágio da doença, há diversas opções de tratamento.
- Cirurgia
A cirurgia é a principal modalidade de tratamento do câncer de cólon sem metástases. A papel do cirurgião é de suma relevância, indo desde estabelecer a hipótese de câncer através da história e exame físico do paciente, da requisição e realização de exames subsidiários e biópsias, passando pela ressecção com finalidade curativa do fragmento de intestino acometido pelo tumor.
No tratamento do câncer de cólon pode ser realizada colectomia com linfadenectomia, de maneira aberta convencional, ou através de videolaparoscopia, ou ainda por via laparoscópica robô-assistida.
Em algumas situações pode ser necessária a realização de colostomia, isto é, criar um caminho alternativo para que o conteúdo do intestino saia do corpo.
Algumas situações podem exigir ainda a realização da retirada de fragmentos do fígado ou pulmão, quando a doença se alastrou para estes lugares.
- Colonoscopia
Através da colonoscopia pode-se avaliar e realizar biópsias da região do cólon acometida pelo tumor, além de marcação que ajude o cirurgião a localizar a lesão. Em casos iniciais de câncer de cólon, através da colonoscopia ,é possível realizar a polipectomia e ressecção de mucosa por via endoscópica.
- Tratamentos Medicamentosos/ Sistêmicos
Enquanto a cirurgia foca diretamente em tratar o tumor e adjacências, a terapia medicamentosa geralmente é recomendada para melhorar as taxas de cura, sendo o oncologista clínico o responsável por avaliar e determinar quais medicações podem ajudar mais.
Em casos nos quais a paciente seja tratada com intenção curativa , a quimioterapia pode ser empregada de maneira a diminuir as chances da doença voltar.
Naqueles pacientes metastáticos, cuja doença já é sistêmica, a terapia medicamentosa tem o papel principal, de maneira a tratar todo o corpo.
- Radioterapia
A radioterapia possui um papel limitado no tratamento local do câncer de cólon. Alguns estudos retrospectivos demonstraram aumento do controle local com o uso da radioterapia após cirurgia, especialmente naqueles tumores muito avançados localmente (T4) ou com fístula.
A radioterapia pode ser empregada ainda no sentido de tratar metástases hepáticas ou pulmonares em pacientes que não possam ser operados.
Outro uso comum é no sentido de paliar sintomas como dor, sangramento, compressão, dentre outros.
- Medicina Nuclear
O médico nuclear, no Brasil, é o responsável por escolher a dose de radiação a ser administrada em pacientes com metástases hepáticas, através de fontes não seladas de Ítrio-90, em um procedimento chamado radiembolização. Para esta administração geralmente conta com o apoio do médico intervencionista, que cria o trajeto para que a radiação chegue no local desejado.
- Medicina Intervencionista
O médico intervencionista exerce diversos papéis nos cuidados ao paciente com câncer de cólon, que varia desde realizar biópsias de metástases, realizar ablações térmicas ou elétricas de metástases, realizar marcações em órgãos como o fígado para a realização de radioterapia, ou ainda cateterizar vasos para a realização de radioembolização ou quimioembolização.
Opções de Tratamento- Câncer de Reto
A depender do estágio da doença, pode-se utilizar cirurgia, tratamento sistêmico, radioterapia ou outra modalidade.
- Cirurgia
A cirurgia é a principal modalidade de tratamento do câncer de reto sem metástases. A papel do cirurgião, assim como no câncer de cólon, é o de estabelecer a hipótese de câncer através da história e exame físico do paciente, da requisição e realização de exames subsidiários e biópsias, passando pela ressecção com finalidade curativa do tumor.
No tratamento do câncer de reto, a depender do estágio, pode ser realizada a microcirurgiaendoscópica transanal (TEM), a cirurgia transanal minimamente invasiva (TAMIS), a retossigmoidectomia com excisão do mesorreto, a amputação abdominoperineal do reto, de maneira aberta convencional, ou através de videolaparoscopia, ou ainda por via laparoscópica robô-assistida.
Em algumas situações pode ser necessária a realização de colostomia, isto é, criar um caminho alternativo para que o conteúdo do intestino saia do corpo.
Algumas situações podem exigir ainda a realização da retirada de fragmentos do fígado ou pulmão, quando a doença se alastrou para estes lugares.
- Colonoscopia
Através da colonoscopia pode-se avaliar e realizar biópsias da região do reto acometida pelo tumor Em casos iniciais de câncer de reto, através da colonoscopia , é possível realizar a polipectomia.
- Tratamentos Medicamentosos/ Sistêmicos
Enquanto a cirurgia foca diretamente em tratar o tumor e adjacências, a terapia medicamentosa geralmente é recomendada para melhorar as taxas de cura, sendo o oncologista clínico o responsável por avaliar e determinar quais medicações podem ajudar mais.
Em casos nos quais a paciente seja tratada com intenção curativa , a quimioterapia pode ser empregada antes ou após a cirurgia de maneira a diminuir as chances da doença voltar. Também é muito utilizada associada ã radioterapia, de maneira a melhorar os resultados desta.
Naqueles pacientes metastáticos, cuja doença já é sistêmica, a terapia medicamentosa tem o papel principal, de maneira a tratar todo o corpo.
- Radioterapia
A radioterapia possui um papel importante no tratamento do câncer retal. Pode ser utilizada antes da cirurgia, para diminuir as taxas de recidiva e diminuir o tamanho do tumor, de maneira a permitir uma ressecção mais adequada. Pode ser utilizada depois da cirurgia, naqueles pacientes cujo tumor possua fatores adversos, que aumentem a chance de recidiva. Muitas vezes é utilizada em conjunto com a quimioterapia.
Em algumas situações a radioterapia combinada à quimioterapia pode levar ao desaparecimento completo do tumor. Quando isso ocorre, ou se pode optar por realizar a cirurgia de qualquer maneira, ou se pode realizar uma observação armada, de maneira que o paciente seja operado ao menor sinal de recidiva.
A radioterapia pode ser empregada ainda no sentido de tratar metástases hepáticas ou pulmonares em pacientes que não possam ser operados.
Outro uso comum é no sentido de paliar sintomas como dor, sangramento, compressão, dentre outros.
- Medicina Nuclear
O médico nuclear, no Brasil, é o responsável por escolher a dose de radiação a ser administrada em pacientes com metástases hepáticas, através de fontes não seladas de Ítrio-90, em um procedimento chamado radiembolização. Para esta administração geralmente conta com o apoio do médico intervencionista, que cria o trajeto para que a radiação chegue no local desejado.
- Medicina Intervencionista
O médico intervencionista exerce diversos papéis nos cuidados ao paciente com câncer de cólon, que varia desde realizar biópsias de metástases, realizar ablações térmicas ou elétricas de metástases, realizar marcações em órgãos como o fígado para a realização de radioterapia, ou ainda cateterizar vasos para a realização de radioembolização ou quimioembolização.
E como funciona a radioterapia?
Existem algumas técnica de radioterapia que podem ser empregadas:
-Teleterapia: É a técnica mais utilizada de radioterapia, envolvendo o uso de radiação (geralmente raios-X) de maneira focada, para matar as células tumorais, em um aparelho chamado Acelerador Linear. O tecido sadio circunjacente pode ser afetado também, porém as células normais possuem maior capacidade de se curar dos efeitos da radiação do que o tumor. Novas tecnologias em radioterapia, como o IMRT e o VMAT, também permitem a diminuição da dose de radiação nos órgãos de risco pélvicos. Tradicionalmente o tratamento dura cerca de 5- 30 sessões, podendo ser associada à quimioterapia.
A teleterapia pode ainda ser empregada na paliação de pacientes com sintomas locais, metástases, ou no tratamento ablativo de oligometástases.
-Braquiterapia: Envolve o uso de radiação através de fontes radioativas que são empregadas para tratar diretamente o tumor através de aplicadores temporários. Estes aplicadores são colocados pelo ânus, com o paciente sedado ou anestesiado. É utilizada como uma maneira a dar mais dose de radiação, buscando a erradicação do tumor, podendo ser realizada de forma exclusiva ou após a teleterapia, sendo empregadas geralmente de 2 a 5 sessões.
-Radioterapia Intraoperatória: Envolve o uso de radiação através de teleterapia ou braquiterapia, sendo empregada durante a cirurgia, de maneira a diminuir o risco do tumor voltar.
Etapas para a realização da radioterapia
Uma vez já havendo a indicação da radioterapia para a paciente com câncer de colorretal pelo médico rádio-oncologista, existem passos a serem realizados antes do início efetivo do tratamento, o que pode muitas vezes levar cerca de uma ou duas semanas, a depender da complexidade do que necessita ser realizado. Sabe-se que há ansiedade do paciente para o início rápido do tratamento do câncer, mas para haver boas chances de cura os procedimentos precisam ser bem feitos.
- Exames→ não é raro que o médico rádio-oncologista necessite de mais exames, tais como ressonância magnética, PET, dentre outros, para a correta definição do local a ser tratado, e também para melhor visualização de estruturas muito sensíveis a radiação. Estes exames podem ser pedidos antes do tratamento e durante o tratamento.
- Tomografia de Simulação→ para a realização do planejamento do tratamento é necessária a realização de uma tomografia no próprio serviço de radioterapia onde o doente será tratado. A fim de imobilizar o paciente e reproduzir o posicionamento no dia-a-dia de tratamento, poderão ser utilizados apoios para os pés, para os joelhos, ou realizada a confecção de um tipo de colchão que se amolda ao formato do corpo da paciente (VacFix ou Alpha-Craddle). Após a realização do exame, o paciente é dispensado para ir para casa e aguardar a convocação para o tratamento.
- Planejamento do Tratamento→ é uma etapa que é feita sem o paciente estar presente. As imagens adquiridas na tomografia de simulação são transferidas para um sistema computadorizado, e nele o médico rádio-oncologista definirá as regiões a serem tratadas e as regiões que não podem receber doses elevadas de radiação. Uma vez feito isto, os dosimetristas e físicos médicos elaboram um plano de como o Acelerador Linear (máquina de radioterapia) se comportará para alcançar os objetivos estabelecidos pelo médico. Estando pronto o plano, ele é revisto pelo rádio-oncologista, que aprova o plano ou sugere novas modificações, até a aprovação final.
- Controle de Qualidade→ nesta etapa é verificado se o que foi planejado do sistema computadorizado pode ser realizado de maneira igual na máquina de radioterapia.
- Tratamento→ o paciente então é convocada e inicia o tratamento no Acelerador Linear. A administração da radiação é realizada pelo técnico/ tecnólogo em radioterapia, com cada sessão de radioterapia durando entre 10 e 30 minutos. Existem vários esquemas de tratamento que podem ser realizados, a ser definido pelo rádio-oncologista conforme o caso. Durante o tratamento o paciente deve passar semanalmente em consulta com o médico rádio-oncologista, e muitas vezes com outros membros da equipe multiprofissional.
Efeitos Colaterais da Radioterapia
Os efeitos colaterais dependem da região sendo tratada, da dose de radiação utilizada e da sensibilidade individual da paciente à radiação. O efeitos podem ser divididos entre agudos e crônicos. Os agudos, quando aparecem, costumam ocorrer por volta da segunda ou terceira semana de tratamento, podendo persistir por até 2 meses após o término da radioterapia. Os crônicos aparecem meses ou anos após o término da radioterapia.
No tratamento do câncer colorretal, vale a pena citar:
- Irritação da bexiga com aumento da vontade de urinar
- Irritação da uretra, havendo ardor ao urinar
- Irritação do intestino, com cólicas, pressão no reto ou diarreia
- Fadiga, na qual você se sente cansada grande parte do tempo
- Pode haver perda de pêlos na região púbica, que pode ser permanente ou temporária
- Esterilidade (incapacidade de ter gestação), secura vaginal, e menopausa precoce em mulheres.
- Incapacidade de ejacular, e disfunção erétil, em homens.
- Sangramento é um efeito que pode acontecer meses/ anos após a radioterapia, podendo ocorrer junto com as fezes ou junto com a urina
Se experimentar efeitos colaterais durante o tratamento ou após, não deixe de avisar o médico rádio-oncologista, pois podem existir medicamentos e/ou procedimentos que podem resolver ou mitigar os sintomas.
Referências: